【醫療保障】醫療保險索償難?7 個常見的「陷阱」要避免。

醫保須知

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政府即將在今年4月1日推出「自願醫保計劃」,預估3年內吸引150萬人參與。保險最重要的是分散風險,不幸患病時可向保險公司理賠。然而,不少人卻因為種種原因在索償時遇到困難,以下是 7 個常見的「陷阱」。

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1.詳細申報健康資料

在購買醫療保險之前,一般都需要投保人填寫健康申報表。保險公司要求客戶在簽署合約時秉持「最高誠信原則」( Utmost Good Faith),意思是:即使保險公司沒有提出要求,投保人亦必須主動申報任何會影響保險公司核保決定的「重要事實」(Material Facts)。否則,保險公司有權有權拒絕受理索償,甚至取消保單。

因此購買任何醫療保險之前,緊記如實將一切與健康有關的資料和求診記錄在申報,以免因小失大。

2.醫療保險的等候期

「等候期」是指在保單簽署後一段指定期間內,投保人患病、入院,保險公司不會賠償,等候期過後,保障才生效,目的是防止投保人在投保時已存在疾病,藉此騙取賠償。

等候期一般由30至90日不等,但亦有不設等候期的產品,大家購買前應清楚了解條款細則。

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3.日間手術及符合醫療需要

住院醫療保險在審批醫療費用索償的時候,都非常着重住院的「醫療所需」(Medically Necessary)。雖然在大部份的情況下,住院的「醫療所需」是由主診醫生按照每個病人的個別個案決定,不過有時候保險公司並不一定有相同的看法。

例如2017年曾有保險公司向私家醫生發信,指醫療保險住院賠償需視乎住院是否符合該公司的「醫療所需」原則,事件引起醫學界不滿。該公司事後表示,假若主診醫生認為住院為必需並能提供詳細及合理解釋,會根據保單條款作出賠償;如主診醫生未能詳細解釋留院理由,則會先根據一般醫院及非醫院的日間手術中心收費作出合理及慣常賠償。

保險公司建議,最好在入院前,先向主診醫生查詢相關檢查或治療能否於日間門診進行。

4.醫療保險的不保事項

不保事項是指「不包括的保障或索償範圍」,內容和程度視乎個別保險公司而定,常見的不保事項包括:「已存在的疾病」、「先天性畸形或異常」等。

5.醫療保險的保障範圍

醫療保險的保障範圍主要分「門診保障」及「住院保障」兩大類。若投保門診醫療保障,通常包括:普通科醫生、專科醫生、物理治療師、牙醫、中醫師等的診症費或化驗診斷費用;而投保住院保障,則包括:醫生手術費、巡房費、麻醉師費、住院雜費等。

6.合理及慣常收費

即使是同類型的手術,由不同的醫生施刀會有不同的手術費。醫生會按手術的難度和病人的情況在收費上作調整,一般會有一個合適的範圍。政府建議私家醫生在安排手術之前, 先替病人填寫服務費用預算表;香港醫學會亦定期向香港私人執業醫生派發問卷,分析各種手術的收費範圍,大家可以參考比對,如果認為手術費用跟醫學會的調查結果相差懸殊,可在術前跟主診醫生討論,以免在手術後才各執一詞。

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7.保留所有收據正本

醫療保險屬於「實報實銷」,為防客戶會拿著醫院收據副本同時向多間保險公司索償,因此保險公司會要求收取收據正本。若然單據多於一張,都要全部出示。

如果同時投保兩間或以上住院保險,可先向其中一間索賠,如果有賠不足的情況,保險公司會在收據上蓋上印章,然後寫上已賠金額;餘額部分可向另一間保險公司索賠。

有時保險公司不會退讓單據正本,而是發出一份核實文件副本(Certified True Copy),所有保險公司也接受這類文件。

Source : 香港醫學會  明報  

 

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