【武漢肺炎】國際期刊《刺針》:不應使用皮質類固醇治療2019-nCoV肺損傷或休克。

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國際權威醫學期刊《刺針》(The Lancet)2月6日發表了一篇文章,提醒目前沒有臨床證據支持皮質類固醇治療新型冠狀病毒(2019-nCoV)引致的肺損傷,文章的作者均來自英國愛丁堡大學,其中一位作者肯尼‧波利(J Kenneth Baillie) 是世界衛生組織(WHO)2019-nCoV臨床管理小組成員之一。作者提到,關於該病發病機制的資料很少,也沒有已被證明有效的藥理學治療方法。

Photo from The Lancet

皮質類固醇激素:抑制免疫反應和病原體清除

作者分析了皮質類固醇激素在嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)暴發期間的使用情況,而皮質類固醇激素也正被用於2019-nCoV患者治療。2月5日國家衛健委發佈的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》,在其他治療措施部分提到:可根據患者呼吸困難程度、肺片情況,短期內(3-5日)使用糖皮質激素,建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1-2mg/kg/日,較大劑量糖皮質激素會因免疫抑製作用,延緩清除冠狀病毒。

世衛組織在1月28日發佈的關於新冠狀病毒感染時嚴重急性呼吸道感染臨床管理的暫行指南建議,除非特殊原因,否則勿在臨床試驗之給予全身性皮質類固醇激素治療病毒性肺炎。因為急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征大部分是由宿主免疫反應引起,皮質類固醇激素能抑制肺部炎症,同時也抑制了免疫反應和病原體清除。

Photo from 新華通訊社

皮質類固醇激素致SARS和MERS清除能力受損

在一項對309名MERS危重症患者的回顧性觀察研究中,近一半(151名,49%)患者使用皮質類固醇激素。而使用皮質類固醇激素的患者更可能需要機械通氣、血管升壓藥和腎透析治療等。進行統計調整后,作者得出結論,使用皮質類固醇與90天死亡率的差異無關,但與呼吸道分泌物中病毒RNA的清除延遲有關。

在一項關於SARS患者使用皮質類固醇的薈萃分析(meta-analyses)中,只有四項研究提供了結論性數據,但都表明了其具有危害性。第一項是對SARS患者(n=15)和非SARS患者(n=30)的病例對照研究,所有患者均接受皮質類固醇治療,但隨後發展為精神病患者的累積劑量高於非精神病患者。第二項是對16名非重症SARS患者的隨機對照試驗,9例給予氫化可的松治療的患者在感染后第2周和第3周出現病毒血症幾率高於給予生理鹽水對照組的患者。其餘兩項研究報告認為,患者隨後出現的糖尿病和缺血性壞死也是與皮質類固醇治療相關的併發症。

此外,還有一項2019年的回顧分析,包括10項關於流感的觀察性研究,共計6548名患者。研究者發現使用糖皮質激素的患者死亡率增加、重症監護病房的住院時間增加,以及繼發性細菌或真菌感染率也增加。在治療兒童呼吸道合胞體病毒(RSV)的臨床試驗中,糖皮質激素也同樣被調查。作者們提到,沒有確切的證據證明其有益,因此不推薦使用。一項對50名RSV感染的成年人進行的觀察性研究則顯示,其中33人(66%)接受了皮質類固醇治療,結果顯示他們在28天內抗體反應受損。

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2019-nCoV或致急性呼吸窘迫綜合症

作者們提到,2019-nCoV感染中或致會命危的急性呼吸窘迫綜合症。然而,從急性呼吸窘迫綜合症到病毒性肺損傷的一般性證據是有問題的,因為這些試驗通常包括患非肺部或無菌性的急性呼吸窘迫綜合症患者。而一項急性呼吸窘迫綜合症治療的顯示,基於6項共574名患者的研究得出結論,沒有足夠的證據推薦皮質類固醇治療。截至2020年1月29日已發表的報告顯示,在140例2019-nCoV患者中,有7例(5%)出現敗血性休克。

雖然糖皮質激素廣泛用於敗血性休克,但其療效尚不確定。敗血性休克臨床試驗中,多數患者有細菌感染,導致血管麻痹休克和心肌功能不全。在這種情況下,嚴重休克時類固醇治療可能帶來潛在好處。然而,嚴重低氧性呼吸衰竭的休克通常是由於(有創通氣期間)胸內壓升高而阻礙心臟充盈,而不是血管麻痹,在這種情況下,類固醇治療不太可能帶來益處。

作者強調,沒有臨床數據表明,皮質類固醇激素在治療呼吸道合胞體病毒、流感、SARS或MERS引起的呼吸道感染方面具有效益。觀察數據反而表明,會使流感的死亡率和繼發性感染率升高,SARS和MERS清除能力受損,倖存者也會出現皮質類固醇治療併發症。研究者總結道,因此2019-nCoV感染者更有可能因為皮質激素治療而受到傷害,除臨床試驗外,不應使用皮質類固醇治療2019-nCoV導致的肺損傷或休克。

 

Source:The Lancet 

Text by MEDICAL INSPIRE 醫‧思維

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