長效胰島素 V.S. 中效胰島素｜楊穆琳醫生

一型糖尿

假如人體没了胰臟，血糖便會失去約束，成為上面一波三折的曲線。人類是如何發現胰島素的？1889年，科學家自狗身上摘取胰臟後，發現狗的尿液中出現糖份，證實胰臟與糖尿有關。又過了三十年，科學家才從另一條狗的胰臟上提取出胰島素。一型糖尿病的患者病因簡單，就是無法生產胰島素。没有胰島素的成因往往是因為免疫系統攻擊胰臟，使胰臟失去製造胰島素的細胞。

長效與中短效胰島素

1921年，科學家一自狗的胰臟上提取出胰島素，便馬不停蹄地運用在臨床治療上。（而且最大功臣居然是外科醫生︰人類發現胰臟分泌的其他消化液會分解胰島素，阻礙人們提取胰島素。Frederick Banting醫生聰明地紥掉胰管，關掉胰臟的其他生產線，成功提取活化的胰島素。內科醫生還是應該對Surgeon放尊重點。）

在没有胰島素的年代，一型糖尿是絕症。唯一的治療方式是痛苦的極端斷食，但即使飲食控制得再嚴格，青少年與兒童糖尿病患者也往往只能活幾個月。胰島素首次注射進去的人類，是位垂死的十四歲男孩。他後來活到二十六歲，雖然英年早逝，但胰島素總算幫他搶回十二年的人生。美國第一位獲注射胰島素的女孩要幸運得多，她活到七十三歲，還生了三個孩子。

初代胰島素自動物身上提煉，出現了DNA工程和動保團體（誤）後，藥廠便開始人類胰島素練成。隨著科技進步，市面上的胰島素種類也越來越多。傳統的針劑分成五種︰超短效、短效、中效、長效和超長效。不過在臨床上，我們只用記住兩大組別的藥性就好︰中短效和長效。

中短效胰島素有如短跑選手，進入體內後迅速發揮功效，在短時間內達到高峰Peak，然後藥力迅速消散。長效胰島素有如馬拉松選手，留前鬥後，進入體內後穩定發揮藥力，没有明顯高峰Peak。

哪種針好

没錯，即使我們没有吃任何東西，體內仍會分泌少量胰島素以維持血糖穩定。這就跟我們即使靜止不動，細胞也仍在呼吸、生產能量的道理一樣。（這就是為甚麼我們要測空腹血糖︰空腹血糖表示身體在没有食物、没有任何外在糖份影響血糖時，有没有能力壓下血糖。換句話說，它代表胰臟功能。）一針胰島素，可滿足一型糖尿患者的基本需要，但對飯後血糖飆升無能為力。那我們的度數可以打高一點啊！

可惜這樣又會低血糖。打兩針胰島素，結果也差不多。那打三針短效針可不可以呢？

理論上是有可能的，不過現實中的短效胰島素效力太短，不足以提供胰島素的基本需要。

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最完美的取法還是取早補短，以長效胰島素做長明燈，維持一日中基礎胰島素需要；再在餐前注射短效胰島素，以他們的藥力高峰迎戰餐後飆升的血糖。這就是所謂的Basal bolus，Basal是長期存在的長效胰島素，Bolus是應付短期需求的短效胰島素。

聰明的你會問，難道一個人每天的進食量都一樣嗎？當然不一樣，而且不光食量不一樣。連運動量也不一樣。我們往往會處方患者一個度數範圍，如果預計接下來要吃大餐，便多打幾度短效胰島素，如果預計要去行山，便少打幾度。

二型糖尿

當然，一般常見的糖尿病人不用每天打四針。因為他們患的不是一型，而是二型糖尿病。二型糖型病患者的胰臟也不好，也缺一點胰島素，但最主要的病因是體內細胞對胰島素的反應不足。這好比國家印了鈔票，商戶卻不認得新鈔票所以拒收一樣，有錢也没用。

雖然病因不同，但理論上二型糖尿病人也得一日四針才能達致完美的血糖控制啊？此言差矣。胰島素並不是打得越多越好，首要原因當然是麻煩、痛，次要原因則為副作用︰血糖高會刺激身體分泌胰島素，胰島素會倒過來刺激食欲，以免造成低血糖。身體的自我調節負回饋本是好事，放在胰島素身上卻變成惡性循環，越吃血糖就越高，血糖越高打的胰島素就越多，打得越多胰島素就吃得越多，總之越食越肥。

二型糖尿患者懂得自己分泌胰島素，糖尿藥便各出其謀用其他門路降糖︰增加細胞對胰島素的感應、借尿道和大腸排糖……甚至直接刺激胰臟分泌更多胰島素。與香草一般平淡的胰島素不同，這些藥物還有很多額外好處，如減肥、防心腎衰竭等。

當種種藥物都已吃到最大劑量，糖尿控制還是不佳時，最終救兵還是胰島素。

然而，胰島素在一型和二型患者身上的角色不同。一型患者無法製造胰島素，體內的胰島素水平已原地躺平，所以人工胰島素是主力。二型糖尿患者能製造胰島素，體內對血糖的調整機制還在（只是不完美），胰島素只是輔助角色。二型糖尿患者的第一針胰島素往往是中效胰島素，因為1. 便宜及以 2. 反正他們體內自產的胰島素加上口服藥物已大多足以應付基本需求。

那在甚麼情況下，二型糖尿病患者也需要轉用長效針呢？

1. 二型變成一型
隨著病情進展和自然老化，二型糖尿病患者的胰臟功能會越來越差，體內自產的胰島素也越來越少。當他們靠藥物無法控制空腹血糖時，便說明他們體內自產的胰島素已無法滿足身體需求。

2. 低血糖
如上述，中效胰島素有高峰時段，有些病人受不住高峰，會低血糖。長效針高峰不明顯，可顯著減少低血糖。

有些病人一天二十四小時都高血糖，從未低血糖。這時可以考慮換兩針中效針，因為中效針的效應不超過十二小時。部份患者因怕痛或工作因素而無法打兩針，換改一針長效便成權宜之計。但你可以想像，缺乏高峰的長效針無法對應餐後升高的血糖。這個漏洞可用口服藥補足。

所以，這位病人能否自轉用長效胰島素受益呢？我看看他的血糖表︰一直高血糖，從未低血糖。他每天打兩針中效胰島素。我告訴他︰「我先幫你增加兩針度數，如果低血糖的話，再轉用長效針吧。」糖尿已成世界上最常見、最尋常的病之一，想到不過一百年前，糖尿還是絕症，不由得令我心生異樣。文人自古以來便慨嘆生死無常，但過往的死亡與現今的死亡已有微妙的不同。如今大部份糖尿病人聽到要打胰島素時都要耍手擰頭，他們拒絕的尖銳、令人刺痛的針頭，裝載的正是生命的奇蹟。