公院嚴重醫療事故｜將軍澳醫院近日發生一宗令人震驚的嚴重醫療事故，一名患有結腸癌的85歲老婦，原本接受橫結腸造口手術以緩解腸阻塞，豈料手術竟然「腸胃不分」，將造口錯置於胃部。病人在術後三周情況持續轉差，最終在發現出錯的同日不治。

撰文：Medical Inspire｜圖片來源：iCable、Medical Inspire製圖

公院嚴重醫療事故｜造口手術竟「腸變胃」？將軍澳醫院85歲婦術後三周器官衰竭亡！彭鴻昌：手術由專科醫生帶領兩受訓醫進行

社區組織協會幹事彭鴻昌透露，涉事手術由一名專科醫生帶領兩名受培訓醫生進行，質疑培訓制度是否存在漏洞。

以為手術成功卻踏入鬼門關？術後三周驚揭「造口位置出錯」

今年2月7日該名85歲女病人因結腸癌導致腸阻塞，在將軍澳醫院接受橫結腸造口手術。手術後，病人曾先後入住深切治療部及外科病房接受監察，當時維生指數一直穩定，並於2月16日轉往靈實醫院進行康復治療。

然而，醫護人員發現病人的造口持續有「較高輸出量」，雖然一直密切留意，但並未即時發現問題。直到3月1日，病人出現腹痛、血壓下降及心跳加速等徵狀，翌日緊急轉回將軍澳醫院。直至3月3日，即術後第24日，院方為其進行緊急電腦掃描，才赫然發現造口位置竟然是在胃部，而非預定的橫結腸。

發現出錯當日，病人的情況已急劇惡化。臨床顯示她出現嚴重脫水及「室上性心跳過速」。醫護人員雖即時進行心臟復律及藥物治療，並送往深切治療部搶救，但病人最終因多個器官衰竭，在同日晚上離世。

「橫結腸造口」通常用於暫時或永久緩解大腸阻塞，讓糞便經造口排出。若誤將造口設於胃部，胃液及營養會直接由造口流出，導致病人無法吸收水分及營養，引發嚴重脫水及電解質失衡，亦解釋了為何病人術後造口輸出量持續偏高。

社區組織協會幹事彭鴻昌指出，今次事故根本不應該發生，並透露：

「涉及由專科醫生帶領兩位受培訓的外科醫生進行手術，培訓上是否有東西要改進，我覺得這也是今次根源調查要看的範圍。」

立法會議員（醫療衞生界）林哲玄則解釋，橫結腸位於上腹，與胃部位置相當接近，雖然兩個器官外觀不同且有特徵可辨認，但的確存在認錯的可能性。他提到，一般造口手術後極少會再用電腦掃描確認位置，醫護多依賴臨床監察，如進食及排便情況。

將軍澳醫院對事件表示深感難過，臨床團隊已向家屬詳細解釋並致歉。院方表示非常關注事件，已向醫院管理局總辦事處通報，並成立「根源分析委員會」進行調查，預計在八星期內完成報告並提出改善建議。目前，有關個案已轉交死因裁判官跟進以確定死因。

院方強調，事發後已即時採取措施，加強相關手術培訓，並再次提醒醫護人員必須密切監察病人術後的臨床情況，避免同類悲劇再次發生。