【醫療事故】威院2歲半男嬰注強心藥劑量超出水平5倍,一度昏迷現時情況危殆。

醫療頭條

1,344

威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故。該院兒科醫生日前應召到急症室診治一名約29個月大的嬰兒時,處方一種心臟科藥物阿托品(Atropine),不過最後注射劑量卻無故高於處方水平5倍。該名未滿3歲的嬰兒其後情況持續惡化及完全昏迷,一度需插喉及接受緊急搶救,恢復心跳後轉送轉送瑪麗醫院,現時情況危殆。醫院承認事件並向家屬致歉;醫管局總部成立調查委員會,嚴查事件成因。

Photo from Google

院方指,事件於9月30日發生,該名29個月大男嬰本身有心室中隔缺損(Ventricular Septal Defect)及完全性心傳導阻滯 (Complete Heart Block)兩大心臟缺陷,需要植入永久心臟起搏器。

該男嬰當晚7時40分因為發燒及呼吸困難,抵達該院急症室。男嬰當時心跳跌至每分鐘51次,醫護判斷情況嚴重。急症室醫生進行心電圖檢查後診斷男嬰心臟衰竭,傳召當值兒科醫生會診。兒科醫生20分鐘後到場,發現病人「格拉斯哥昏迷指數」由15跌至6、心跳減慢,半小時後處方醫治心跳緩慢的注射藥物阿托品(Atropine),處方劑量為0.26毫克。

不過男嬰接受注射後,情況持續惡化並完全昏迷。醫生遂為病人插喉及緊急搶救,包括心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器。其後病人心跳逐步回復正常,轉送至兒科深切治療部,並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。威院急症室護士其後覆查紀錄後發現,男嬰當時實際接受的阿托品注射劑量為1.56毫克,而非擬定的0.26亳克,即注射劑量高出處方劑量5倍。

Photo from Google

 

  • 新冠疫苗|阿斯利康宣布:全球回收旗下新冠疫苗!強調因該疫苗需求下降,與血栓問題無關

  • 院方指,初步調查顯示,當時醫生急救時所參考的兒科急救尺(Broselow Paediatric Emergency Reference Tape) 建議病人使用的阿托品劑量為0.26亳克,以每毫升0.1毫克濃度計算,即須處方2.6毫升。但醫院採用的阿托品針劑本身濃度較高,為每毫升0.6亳克。院方懷疑醫護人員可能因此錯誤為病人注射超出擬定處方的藥物劑量。但據悉,當時急症室護士準備藥物及針筒時,發現醫生處方的劑量已明顯高於一般情況下所用的水平,並曾再三詢問醫生是否確定劑量,但該名兒科醫生及在場的急症室醫生均表示正確。

    男嬰現時在瑪麗醫院留醫,情況危殆,臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。院方的病人關係統籌及臨床部門主管已向病人家長解釋事件,並就病人獲處方高於正常劑量的阿托品致歉。但院方強調,根據臨床觀察,病人並無出現包括心跳加速、皮膚發紅等阿托品超出正常使用範圍症狀。根據臨床毒理學家初步評估,相信注射過量阿托品與病人病情發展並無明顯關聯,惟確切影響仍有待進一步觀察及評估。

    Text by Medical Inspire

    更多有關事故:

    【醫療事故】伊院轉送病人期間膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,搶救期間心臟停頓其後死亡。

    【醫療事故】北區醫院漏派藥,胰臟癌男病人出院兩周後不治。

    Subscribe to Medical Inspire Telegram for instant news and information : 
    http://bit.ly/2sm3Zve

    Subscribe to Medical Inspire Youtube channel for professional medical information :
    http://bit.ly/2Fd1JPu

    FACEBOOK
    HOT PICK