要防止血管過早老化?冠心血管病能否逆轉?關鍵原來是壞膽固醇|胡依諾醫生

內分泌及糖尿科(醫生博客)

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40歲出頭的C先生一直自覺健康,雖然中央肥胖及數年前無意中發現高血壓,因為工作太忙便沒有覆診。直至最近因為買醫療保險進行例行身體檢查時,不但確診了糖尿病、高膽固醇;電腦掃描還顯示他三條冠心血管都被粥樣斑塊阻塞了接近50%!雖然一夜之間發現多樣健康問題,幸好血管收窄程度並未需要「通波仔」,他亦不希望將來要做心臟手術,便經朋友介紹到我診所,尋找一些答案:

「為什麼我這麼年輕便會患上冠心病?」

英國臨床醫學之父 Thomas Sydenham曾說過“A man is as old as his arteries”(你的血管年齡才是你的真實年齡)。每個人的血管也會隨着年紀逐漸老化(1),但有三大因素會加速血管收窄,就是眾所周知的三高:高血壓,高血糖和高膽固醇(2)。香港衞生署2017年公布的健康調查發現,有一半15至84歲成年人患有高膽固醇,比起10年前大幅度上升,同時有一半人超重或肥胖(3),另外衞生防護中心亦指出心血管疾病有年輕化趨勢(4)。「低密度膽固醇」(LDL-Cholesterol)又稱「壞膽固醇」過多會積聚在血管壁,形成斑塊及導致血管粥樣硬化,引發心臟病及中風。

C先生進一步檢查發現原來有嚴重脂肪肝,引致胰島素阻抗狀態,除了誘發了糖尿病和高血壓,更會影響肝臟製造和運用血脂,令壞膽固醇上升(5)。中央肥胖同時血脂血糖血壓異常,統合稱為「代謝綜合症」,其罹患心腦血管疾病的風險比一般人高三倍(6)。利用「系統性冠心病風險評估程式」(7),輸入C先生的膽固醇、血壓指數,加上有糖尿病和心血管疾病,計算出他十年內患上心血管疾病的風險超過10%,血管年齡更超過70歲!難怪血管出現粥樣硬化。

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「我不希望血管繼續收窄,怕將來要做手術,有沒有方法逆轉心血管內的斑塊,令血管回復暢通?」

有些病人誤以為「通波仔」裝設支架,血管中堆積的硬塊也會被清除掉;但其實「通波仔」只能治標,把硬塊壓扁,並不能清除粥樣斑塊(8)。如果壞膽固醇高企不下,更多斑塊會繼續累積進而阻塞血管,這也是許多人心肌梗塞反覆發作的原因(9);只有將壞膽固醇降低才可以有效防止粥樣斑塊繼續形成(10)。

2016 於美國醫學會期刊(JAMA)發表了首個利用降膽固醇藥「PCSK9抑制劑」對冠心病患者血管斑塊體積變化的突破性研究。結果顯示,聯合使用他汀(Statin)及PCSK9抑制劑把壞膽固醇降至平均大約 1 mmol/L,有機會逆轉血管粥樣斑塊;而且壞膽固醇水平降得越低,斑塊消退越明顯(11)。

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「壞膽固醇應該降到什麼水平才理想?」

年齡、家族史、共病都帶來不同程度的心血管病風險,令每個人血管老化速度有別,所以管理壞膽固醇的目標也因人而異。建基於近年大型臨床研究的成果,歐洲心臟病學會(ESC)於2019年推出血脂管理指南,列出壞膽固醇的最新個人化治療目標。假如沒有糖尿病及高血壓,未來十年的心血管疾病風險低於1% 的年輕人,壞膽固醇低於3.0mmol/L便已達標。如果是35歲以下的一型糖尿病人、50歲以下的二型糖尿病人,而糖尿病病史少於十年,並且沒有其他風險因數,壞膽固醇目標應在2.6mmol/L以下。如果糖尿病人的病史十年或以上,或帶有其他風險因數,即使沒有目標器官受損,已屬高心血管疾病風險級別,應該將壞膽固醇降超過50%,及目標應低於1.8mmol/L。可是一旦臨床或影像上確診血管疾病,例如冠心血管造影發現明顯斑塊,或糖尿病併發器官受損,或未來十年的心血管疾病風險高於10%,即屬於極高風險,需要將壞膽固醇降50%及目標降至1.4mmol/L以下(12)。

「戒口和做運動是否就能令膽固醇下降?」

血液裡的膽固醇約八成是由自己肝臟製造,只有兩成是從食物中攝取(13)。健康飲食及生活習慣絕對是改善血脂的基本要求,但許多人盡力避免攝取飽和脂肪、反式脂肪或努力減重後發覺只能稍微降低壞膽固醇,而且很多時戒口或運動難以持之以恆。假若距離膽固醇目標太遠,又是屬心血管病高風險或極高風險病人,藥物治療便刻不容緩。

降固醇藥物成效各異,要因應個別情況及需要作出選擇。他汀類藥屬於一線降膽固醇藥,功效是抑制肝臟製造膽固醇,可將壞膽固醇降低四五成(14);偶有副作用包括肌肉痛,肌肉酵素或肝酵素升高等(14)。另一種常用藥物是膽固醇吸收抑制劑,用於阻礙小腸吸收膽固醇,能降膽固醇一兩成(12),潛在副作用是腸胃不適及影響肝功能(12,15)。

若用口服藥後出現副作用,或仍未能達致降低壞膽固醇的目標,很多時會考慮使用降膽固醇針藥PCSK9抑制劑。其藥理是延長壞膽固醇清道夫-「壞膽固醇受體」的壽命,加強其清除壞膽固醇的效果(16)。PCSK9 抑制劑只需每兩星期注射一次(17),配合他汀類藥物使用,比只用口服藥,可將膽固醇再降低高達六成(12),副作用包括在注射位置有輕微不適或出現類似流感的症狀(12,15)。

總結

如果不想未老先衰,首先要透過了解你的血脂數字繼而計算血管年齡;如果三高超標或屬高危一族,即使未有徵狀,都應該定期檢查心臟腎臟有否已經受損。

參考資料

  1. Jani B, Rajkumar C. Postgrad Med J 2006;82:357-362.
  2. Turan TN, et al. Stroke 2010;41:1636-1640.
  3. Centre for Health Protection. DH releases findings of Population Health Survey https://gia.info.gov.hk/general/201711/27/P2017112700581_272855_1_1511779135272.pdf
  4. Centre for Health Protection. Protect your heart. https://www.chp.gov.hk/tc/static/90080.html
  5. Sun DQ, et al. Oncotarget 2016;7:5728-5737.
  6. Isomaa B, et al. Diabetes Care 2001;24:683-689.
  7. American College of Cardiology. ASCVD Risk Estimator Plus. http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
  8. Katsanos K, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2017;40:964-977.
  9. Ference BA, et al. Eur Heart J 2017;38:2459-2472.
  10. Daida H, et al. J Atheroscler Thromb 2019;26:592-600.
  11. Nicholls SJ, et al. JAMA 2016;316:2373–2384.
  12. Mach F, et al. Eur Heart J 2020;41:111-188.
  13. Yang J, et al. J Cancer 2020;11:1761-1767.
  14. American College of Cardiology. 2018 Guideline on the Management of Blood Cholesterol. https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/Guidelines/2018/Guidelines-Made-Simple-Tool-2018-Cholesterol.pdf
  15. The National Institute for Health and Care Excellence. Ezetimibe for treating primary heterozygous-familial and non-familial hypercholesterolaemia. https://www.nice.org.uk/guidance/ta385/resources/ezetimibe-for-treating-primary-heterozygousfamilial-and-nonfamilial-hypercholesterolaemia-pdf-82602851386309
  16. Page MM, Watts GF. Aust Prescr 2016;39:164-167.
  17. Bandyopadhyay D, et al. J Lipids 2018;2018:3179201.

Text by 胡依諾醫生

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