長效胰島素 V.S. 中效胰島素|楊穆琳醫生

專科資訊 - 內分泌及糖尿科

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有位每日打兩針胰島素的病人曾問我︰我的血糖越來越高了,會不會轉用長效胰島素會比較好?
在回答這道問題前,我得回想一下胰島素的原理。一波三折的血糖進食後,血液中的血糖會升高。一般人一天三餐,血糖便應有三個升浪。

這示意圖並不包括high tea造成的血糖升幅

理論上是這樣的,不過實際上一般人的血糖很穩定,不會如此大升大落。這是因為胰島素的波動抵消掉血糖的波動。胰島素是血糖的反物質,胰臟一感應到血液內糖的濃度上升,就會釋放胰島素降糖。所以上面這幅一波三折圖描繪的不單是理論上的血糖曲線,也是實際上的胰島素曲線。

一型糖尿

假如人體没了胰臟,血糖便會失去約束,成為上面一波三折的曲線。人類是如何發現胰島素的?1889年,科學家自狗身上摘取胰臟後,發現狗的尿液中出現糖份,證實胰臟與糖尿有關。又過了三十年,科學家才從另一條狗的胰臟上提取出胰島素。一型糖尿病的患者病因簡單,就是無法生產胰島素。没有胰島素的成因往往是因為免疫系統攻擊胰臟,使胰臟失去製造胰島素的細胞。

長效與中短效胰島素

1921年,科學家一自狗的胰臟上提取出胰島素,便馬不停蹄地運用在臨床治療上。(而且最大功臣居然是外科醫生︰人類發現胰臟分泌的其他消化液會分解胰島素,阻礙人們提取胰島素。Frederick Banting醫生聰明地紥掉胰管,關掉胰臟的其他生產線,成功提取活化的胰島素。內科醫生還是應該對Surgeon放尊重點。)
在没有胰島素的年代,一型糖尿是絕症。唯一的治療方式是痛苦的極端斷食,但即使飲食控制得再嚴格,青少年與兒童糖尿病患者也往往只能活幾個月。胰島素首次注射進去的人類,是位垂死的十四歲男孩。他後來活到二十六歲,雖然英年早逝,但胰島素總算幫他搶回十二年的人生。美國第一位獲注射胰島素的女孩要幸運得多,她活到七十三歲,還生了三個孩子。
初代胰島素自動物身上提煉,出現了DNA工程和動保團體(誤)後,藥廠便開始人類胰島素練成。隨著科技進步,市面上的胰島素種類也越來越多。傳統的針劑分成五種︰超短效、短效、中效、長效和超長效。不過在臨床上,我們只用記住兩大組別的藥性就好︰中短效和長效。
中短效胰島素有如短跑選手,進入體內後迅速發揮功效,在短時間內達到高峰Peak,然後藥力迅速消散。長效胰島素有如馬拉松選手,留前鬥後,進入體內後穩定發揮藥力,没有明顯高峰Peak。

哪種針好

一型糖尿患者體內缺乏自我修正機制,胰島素全靠外援。那你知道他們一天該打多少針嗎?一針?雖然最長效的胰島素藥力長達42小時,但一針遠遠不夠。原因便是上面那幅一波三折圖。假設我們只打一針胰島素吧。

没錯,即使我們没有吃任何東西,體內仍會分泌少量胰島素以維持血糖穩定。這就跟我們即使靜止不動,細胞也仍在呼吸、生產能量的道理一樣。(這就是為甚麼我們要測空腹血糖︰空腹血糖表示身體在没有食物、没有任何外在糖份影響血糖時,有没有能力壓下血糖。換句話說,它代表胰臟功能。)一針胰島素,可滿足一型糖尿患者的基本需要,但對飯後血糖飆升無能為力。那我們的度數可以打高一點啊!

可惜這樣又會低血糖。打兩針胰島素,結果也差不多。那打三針短效針可不可以呢?

理論上是有可能的,不過現實中的短效胰島素效力太短,不足以提供胰島素的基本需要。

最完美的取法還是取早補短,以長效胰島素做長明燈,維持一日中基礎胰島素需要;再在餐前注射短效胰島素,以他們的藥力高峰迎戰餐後飆升的血糖。這就是所謂的Basal bolus,Basal是長期存在的長效胰島素,Bolus是應付短期需求的短效胰島素。
聰明的你會問,難道一個人每天的進食量都一樣嗎?當然不一樣,而且不光食量不一樣。連運動量也不一樣。我們往往會處方患者一個度數範圍,如果預計接下來要吃大餐,便多打幾度短效胰島素,如果預計要去行山,便少打幾度。

二型糖尿

當然,一般常見的糖尿病人不用每天打四針。因為他們患的不是一型,而是二型糖尿病。二型糖型病患者的胰臟也不好,也缺一點胰島素,但最主要的病因是體內細胞對胰島素的反應不足。這好比國家印了鈔票,商戶卻不認得新鈔票所以拒收一樣,有錢也没用。
雖然病因不同,但理論上二型糖尿病人也得一日四針才能達致完美的血糖控制啊?此言差矣。胰島素並不是打得越多越好,首要原因當然是麻煩、痛,次要原因則為副作用︰血糖高會刺激身體分泌胰島素,胰島素會倒過來刺激食欲,以免造成低血糖。身體的自我調節負回饋本是好事,放在胰島素身上卻變成惡性循環,越吃血糖就越高,血糖越高打的胰島素就越多,打得越多胰島素就吃得越多,總之越食越肥。
二型糖尿患者懂得自己分泌胰島素,糖尿藥便各出其謀用其他門路降糖︰增加細胞對胰島素的感應、借尿道和大腸排糖……甚至直接刺激胰臟分泌更多胰島素。與香草一般平淡的胰島素不同,這些藥物還有很多額外好處,如減肥、防心腎衰竭等。
當種種藥物都已吃到最大劑量,糖尿控制還是不佳時,最終救兵還是胰島素。
然而,胰島素在一型和二型患者身上的角色不同。一型患者無法製造胰島素,體內的胰島素水平已原地躺平,所以人工胰島素是主力。二型糖尿患者能製造胰島素,體內對血糖的調整機制還在(只是不完美),胰島素只是輔助角色。二型糖尿患者的第一針胰島素往往是中效胰島素,因為1. 便宜及以 2. 反正他們體內自產的胰島素加上口服藥物已大多足以應付基本需求。
那在甚麼情況下,二型糖尿病患者也需要轉用長效針呢?
1. 二型變成一型
隨著病情進展和自然老化,二型糖尿病患者的胰臟功能會越來越差,體內自產的胰島素也越來越少。當他們靠藥物無法控制空腹血糖時,便說明他們體內自產的胰島素已無法滿足身體需求。
2. 低血糖
如上述,中效胰島素有高峰時段,有些病人受不住高峰,會低血糖。長效針高峰不明顯,可顯著減少低血糖。
3. 懶人
有些病人一天二十四小時都高血糖,從未低血糖。這時可以考慮換兩針中效針,因為中效針的效應不超過十二小時。部份患者因怕痛或工作因素而無法打兩針,換改一針長效便成權宜之計。但你可以想像,缺乏高峰的長效針無法對應餐後升高的血糖。這個漏洞可用口服藥補足。
所以,這位病人能否自轉用長效胰島素受益呢?我看看他的血糖表︰一直高血糖,從未低血糖。他每天打兩針中效胰島素。我告訴他︰「我先幫你增加兩針度數,如果低血糖的話,再轉用長效針吧。」糖尿已成世界上最常見、最尋常的病之一,想到不過一百年前,糖尿還是絕症,不由得令我心生異樣。文人自古以來便慨嘆生死無常,但過往的死亡與現今的死亡已有微妙的不同。如今大部份糖尿病人聽到要打胰島素時都要耍手擰頭,他們拒絕的尖銳、令人刺痛的針頭,裝載的正是生命的奇蹟。
Text by 楊穆琳醫生

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