公院致命醫療事故｜心臟「通波仔」手術在香港極為普遍，技術亦相當成熟，但誰也想不到，幾粒微小的氣泡竟會變成奪命符。屯門醫院早前發生一宗極罕見的醫療事故，一名 75 歲長者在進行「通波仔」期間，疑因醫療器械異常導致「空氣栓塞」，最終心臟驟停不治。最令人震驚的是，涉事的美製套件在過去 3 年一直保持「0 不良紀錄」。
撰文：Medical Inspire｜圖片來源：MI製圖
公院致命醫療事故｜屯門醫院75歲男長者「通波仔」期間亡，血管驚現「5粒奪命氣泡」！一文了解屯院通波仔事故始末
半小時內氣泡兩度入侵血管
一名 75 歲的男患者本身患有慢阻肺病及高血脂，5 月 6 日因病情惡化入住屯門醫院，隨後被診斷出急性冠心病引發心肌梗塞，三條血管均有阻塞。
手術當日（11 日），由一名顧問醫生及一名心臟專科醫生負責。據消息披露，手術初期，病人的冠狀動脈造影已顯示出現 1 粒氣泡。雖然氣泡入血管有風險，但醫療團隊即時檢查血壓監測裝置後未見異常，評估後決定繼續手術。
然而，噩夢在約 30 分鐘後再度降臨，醫護發現血管再湧現 4 粒氣泡，且體積比一般常見的更大。就在團隊停手檢查原因期間，病人心跳隨即減慢、血壓驟降，最終心臟停頓搶救無效，於同日離世。
3 年「0 負評」，涉事美製套件螺旋嘴接口異常
事故發生後，院方初步檢視發現，一條本應完全密封、防止空氣進入的導管末端「螺旋嘴接口（Luer lock）」出現異常。消息指，該喉管出現彎曲，懷疑因此導致密封失效，令氣體滲入血液循環。
衞生署隨後介入，確認涉事器械為美國醫療巨頭「愛德華生命科學（Edwards Lifesciences）」生產的 TruWave 一次性壓力傳感器套件（型號：PX260）。署方指出，該產品在過去 3 年並未接獲任何安全警示或不良報告，今次「失守」極為罕見。為審慎起見，衞生署已要求供應商即時停售該批次產品（批次：66851610），並聯絡全港用戶停止使用。
空氣栓塞等同「血管塞車」
為什麼幾粒氣泡就能奪命？心臟科專科醫生何鴻光解釋，通波仔手術中，確保所有接口完好連接是醫護最基本的訓練。
「如果接口漏水，就代表氣泡可以進入。少量微氣泡身體或可自動吸收，但如果氣泡量大，就會形成空氣栓塞，等於將血管封閉（塞車），導致即時心肌梗塞、心率失常甚至死亡。」何醫生強調，醫生有責任確保針筒及導管內完全無空氣。
另一心臟科醫生蘇睿智則提到，器械異常雖屬罕見，「汽水罐都有時有凹」，因此手術過程必須依賴醫護實時監測病人血壓及設備狀況。
病人組織促檢視整體程序風險
今次事故引發社會廣泛討論，重點在於：當第一粒氣泡出現時，醫療團隊是否過於樂觀？社區組織協會幹事彭鴻昌質疑：「正常血管不應有氣泡，若發現氣泡，是否應即時終止手術並徹底確定來源，確保氣泡不會流向其他地方？」
前立法會議員田北辰亦對現行「目視檢查」模式提出批評，認為在科技昌明的今日，單靠醫護肉眼檢查器械漏氣風險「簡直係得啖笑」，促請醫管局尋求更先進的自動監測儀器：
「今時今日仲靠目視，我聽到真係得啖笑。由鐵路開始，出親大鑊嘢都係因為目視，今時今日咁多科技，點解仲要靠目視呢？」
醫管局成立根源分析委員會展開 8 周調查
面對家屬的悲痛與公眾的疑慮，醫管局已宣布成立「根源分析委員會」，由瑪麗醫院內科副部門主管陳穎思醫生擔任主席。
委員會將針對以下三大核心進行為期 8 星期 的調查：
- 設備因素：喉管彎曲及接口異常的具體成因。
- 程序流程：在發現首粒氣泡後的臨床決定是否符合標準。
- 監管效益：目前全港 9,000 多項表列醫療器械的抽查制度是否足夠。
個案目前已轉交死因裁判官跟進。作為市民，我們期望這 8 星期的調查能給予家屬一個公道，更重要是防止下一宗因「一粒氣泡」而起的悲劇再次發生。
💡醫思小百科：什麼是「通波仔」？
「通波仔」學名為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。醫生會將導管插入病人血管，引導至心臟受阻塞的動脈，再擴張小球囊或放入支架，以恢復血液流通。雖然此手術風險通常低於 1%，但如遇到器械故障或空氣栓塞，仍可能導致嚴重併發症。
