【醫療事故】伊院轉送病人期間膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,搶救期間心臟停頓其後死亡。

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伊利沙伯醫院發言人昨日(10月1日)公佈一宗病人轉送病房期間氧氣供應事故,醫護人員運送病人期間,使用的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人其後死亡。

伊利沙伯醫院醫護人員上周五(28日),運送一名呼吸衰竭男病人往深切治療部(ICU)期間,使用膠囊復甦器輔助病人呼吸;病人於兩分鐘後送ICU,其後5分鐘心跳停頓,醫護其後發現原來運送病人期間使用的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人延至周日(30日)早上死亡。

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據了解,男病人轉送深切治療部(ICU)前,在內科病房由呼吸機提供純氧,直至病人情況惡化後由一名內科醫生、一名內科護士和一名病房助理共同轉送至深切治療部,但他們忘記帶備膠囊復甦器所需使用的純氧氧氣樽,因此運送期間雖然以人手方式輔助病人呼吸,但供給的是空氣並非純氧,直至病人抵達深切治療部後,獲重新接駁上呼吸機才再次接受純氧供應,沒有純氧供應的時間約2分鐘。

 

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  • 病人於兩分鐘後送抵深切治療部,醫護人員繼續監察病人脈搏,並為病人重新接駁上呼吸機,病人於5分鐘後突然心跳停頓,醫護人員立即施行急救,病人其後恢復心跳,但延至周日(30日)早上死亡。醫護人員其後發現運送病人期間使用的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,已即時與家屬會面解釋事件,並向院方通報,伊院已將個案交死因裁判官跟進。

     

    院方的公布提到,病人在轉病房前獲處方高劑量強心藥,並需調高呼吸機對病人的呼吸支援,據了解,院方當時向病人供應純氧,意味在病人轉往ICU的兩分鐘期間,他獲供氧量跌至原本所需的五分之一。

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    有專科醫生指,在為病人轉移病房期間,醫護人員會使用純氧對患者進行通氣,以盡量減少低血氧的機會。 在這種情況下,病人的空氣中只有21%氧氣,如果出現任何問題,醫生將承擔責任。醫生又指,在轉移期間應監測血液含氧量水平,所以這次相關的醫務人員理應注意到氧氣不足的情況。

    據悉當時情況緊急,醫生、護士及病房助理在運送病人期間遺漏了氧氣樽。目前院方未公布事故詳情,包括是否有人為疏忽,導致漏駁氧氣樽。

    伊院就事件與病人家屬於今日再次會面詳細交代及致歉,已透過醫院管理局早期事故通報系​統向醫管局總辦事處呈報事件,並會成立小組調查以避免同類事件再次發生,預計在8星期內完成調查。

     

    Text by Medical Inspire

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